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ニュース&トピックス

ニュース&トピックス 2014年12月

12月13日(土)に発生した医療事故について 14.12.22

平成26年12月22日
山梨大学医学部附属病院


 平成26年12月13日(土)早朝、当院入院中の患者様(高齢・女性)に治療の疼痛緩和目的の為に 使用されていた医療用麻薬を含んだ鎮痛薬が、静脈内に過量に投与され、一時心肺停止に至るとい う事故が発生しました。
 今回のような事態を招きましたことを、患者様、ご家族、関係者ならびに当院に信頼を寄せて頂 いております皆様に心より深くお詫び申し上げます。また今後、このような事故を繰り返さないよ う、再発防止策を実施し、皆さまの信頼回復に努めてまいります。


【概要】

1. 12月13日(土)、午前5時40分、受け持ち看護師は、鎮痛剤の投与を中止する目的で、ポンプを 停止し、点滴回路をはずす操作を行いました。
 この際、メインルートに通じる鎮痛薬を含んだ点滴回路が、遮断されていると思い込み操作して いたところ、遮断されておらず、この状態が約10分間継続し、静脈内に過量の鎮痛薬の投与がされ 、一時心肺停止の状態に至りました。

2. 午前5時50分頃、看護師が患者様の病室に戻った時に異変に気づき、患者様に、心肺蘇生およ び昇圧剤投与等の集中治療を行い、心拍・呼吸は再開しました。ただし、重篤な低酸素脳症は続い ており、現在も予断を許さない状態が続いております。

3. このため、静脈内への過量投与と患者様の容体との関連について12月15日午前9時、緊急安全 管理委員会を開催し調査検討を行ったところ、医療事故(医療過誤)であると判断しました。

4. 12月14日、15日、18日、22日にこれらの事実につき、患者様のご家族に説明すると同時に謝罪 いたしました。

5. 本事例の重大性に鑑み、再発防止への対策を直ちに開始いたしました。
 1)夜間、早朝のポンプの取り外し作業は実施しないことの徹底
 2)看護師が患者様のベッドサイドでは、このポンプから、輸液のルートを取り外さない様、厳 重に注意喚起
 3)鎮痛剤使用時のポンプの取り扱いについての再指導等

6. なお、日本医療機能評価機構、厚生労働省関東信越厚生局、山梨県福祉保健部、中北保健所、 南甲府警察署、文部科学省等の関係諸機関にはすでに報告いたしました。

                      【本件に関するお問合わせ先】
                         山梨大学医学部総務課長   
                         電話 055-273-1111
                                  (内線:20 07)

患者体験調査ご協力のお願い 14.12.12

 当院は、厚生労働省から「がん診療連携拠点病院」に指定されております。このたび、厚生労働省の指定研究班による、「患者さんの診療体験向上のための全国調査」に参加することとなりました。
 つきましては、平成24年1年間に当院を受診された患者さんの中から100名程度を選ばせていただき、研究班よりアンケート調査票を郵送いたします。
 調査票の発送は平成26年12月〜平成27年2月の間の予定です。
 アンケートの回答は自由かつ無記名です。回答しないことで不利益が生じることは一切ありません。
 調査票が郵送された患者さんにはお手数をお掛けして大変恐縮ですが,ご協力をお願いします。

詳しくはこちらをご覧ください。