証明書・診断書等について

診断書等料金

診断書等のお申込み

1　診断書料金のお支払い

• 診断書料金は一部を除き、前払いとなります。
• お申込み後のキャンセルは、返金できませんのでご了承願います。
  ただし、医師の判断により作成できない場合は、領収した金額を返金いたします。
  その際に、領収書が必要となりますのでご準備ください。

2　お申込み

窓口でのお申込み

【受付】外来ホール6番 証明書・診断書窓口
【時間】月曜日～金曜日　8：30～17：15（土・日・祝日、12/29～1/3を除く）

患者本人によるお申込みの場合

• 診断書・証明書等交付申込書兼同意書（窓口にもございます）
• 診察券（入院中の方はリストバンドでも可）
• 診断書、証明書等の書面

代理人（患者本人以外）によるお申込みの場合

• 診断書・証明書等交付申込書兼同意書（窓口にもございます）
• 委任状
• 診断書、証明書等の書面
• 代理人の身分証（マイナンバーカード【表面】、保険証、運転免許証）

郵送でのお申込み

患者本人によるお申込みの場合

• 診断書・証明書等交付申込書兼同意書
• 診断書、証明書等の書面

※受取りを郵送でご希望の方は、返信用封筒（レターパック推奨）に宛名をご記入の上、同封ください。

代理人（患者本人以外）によるお申込みの場合

• 診断書・証明書等交付申込書兼同意書
• 委任状
• 代理人の身分証（マイナンバーカード【表面】、保険証、運転免許証）
• 診断書、証明書等の書面

※受取りを郵送でご希望の方は、返信用封筒（レターパック推奨）に宛名をご記入の上、同封ください。

※診断書料金のお支払いについて、振込をご希望される方は振込先のご連絡をさせていただきますので、診断書・証明書等交付申込書兼同意書にメールアドレスをご記入ください。ご記入がない場合がない場合、請求書を郵送、振込確認後に交付となります。

【送付先】　 　〒409-3898　山梨県中央市下河東1110 　山梨大学医学部附属病院「外来ホール6番窓口　証明書・診断書窓口」宛て

【問い合わせ先】
📞 0570-09-3111　患者さん専用ダイヤル（自動音声ガイダンス）　（平日8：30～17：15）

3　お受け取り

お申込み時に窓口もしくは郵送での受け取りをお選びいただけます。

窓口でのお受け取り

外来ホール6番 証明書・診断書窓口でお渡しいたします。

患者本人によるお受け取りの場合

• お申込み時にお渡しした「診断書等申込書（控）」
• 領収書

代理人（患者本人以外）によるお受け取りの場合

• お申込み時にお渡しした「診断書等申込書（控）」
• 領収書
• 委任状
• 代理人の身分証（マイナンバーカード【表面】、保険証、運転免許証）

郵送でのお受け取り

お申込み時に、宛先を記入したレターパックもしくは返信用封筒をご用意ください。

【郵送における注意事項】

• 郵送による紛失について当院では、一切の責任を負いかねます。
• 返信用封筒（普通郵便）は、配達状況の追跡はできません。

注意事項

• 文書交付までに2～3週間ほど日数をいただいております。
  また、検査の結果待ちなどによっては、それ以上の日数を要する場合があります。
• 退院までの記載内容を必要とする保険会社等への「入院証明書」の受付は、退院日以降となります。
• 料金は診断書・証明書等の種類により異なります。
• 完成後の診断書は、申込日から6か月間保管します。期間を過ぎても受取りがない場合は、破棄させていただきます。
• 複数科の証明につきましては、原則、各科ごとでの作成とさせていただきます。

受付場所	外来ホール6番 証明書・診断書窓口
受付時間	平日8：30～17：15（土・日・祝日、12/29～1/3を除く）
電話番号	患者さん専用ダイヤル（自動音声ガイダンス）0570-09-3111

介護保険主治医意見書について

介護保険の申請については下記のリンク先ページをご確認ください。

診療情報開示について

1. 「山梨大学医学部附属病院診療情報開示規定」（平成16年４月１日施行）が制定されました。
2. 当院において診療が行われた患者さんに対し、その診療情報を積極的に患者さんに提供し、医療提供者と患者さんとが診療情報を共有することによって両者の間に良好な関係を築き、より質の高い開かれた医療を目指すことを目的としたものです。
3. 開示の請求ができる方は、原則として患者さん本人としておりますが、未成年の方や患者さん本人が合理的な判断ができない場合においてのみ法定代理人等が請求できます。なお、患者さんのご遺族からの請求も行えることとしております。
4. 開示は「国立大学附属病院における診療情報の提供等に関する指針（ガイドライン）」に基づいて行われるものですが、請求された診療情報が開示されない場合もありますので、ご了承ください。
5. 開示請求についての詳細については、当院医事課診療情報管理グループまでお問い合わせください。

　● 診療情報開示に関する各種様式は下記リンクからダウンロードいただけます。
　　・［診療情報開示をご請求される方へ］（PDF）
　　・［開示請求の申し込み時に必要な確認書類］（PDF）
　　・［診療情報開示請求書］（両面印刷）（PDF）
　　・［委任状（参考様式）］（PDF）