諸料金規程

（令和　８年　７月２９日改正）

（趣旨）

第１条　この規程は、山梨大学医学部附属病院（以下｢病院｣という。）で徴収する診療等に関する料金の額及びその徴収方法について、定める。

（診療等の料金）

第２条　病院で徴収する診療等の料金は次に掲げるもののほか、診療報酬の算定方法（平成18 年厚生労働省告示第92 号）の別表第１医科診療報酬点数表及び別表第２歯科診療報酬点数表並びに厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法（平成18 年厚生労働省告示第138 号）の別表に定める点数（以下「診療点数」）に10 円を乗じて得た額並びに入院時食事療養費に係る食事療養費及び入院時生活療養費に係る生活療養の費用の額の算定に係る基準(平成18 年厚生労働省告示第99 号)の別表（以下「入院時食事療養費等の額」）並びに保険外併用診療費に係る療養についての費用の額の算定方法(平成18年厚生労働省告示第496 号)により算定した額（以下「保険外併用療養費の額」）の合計額（ただし、消費税法（昭和63 年法律第108 号）の規定により消費税が課される診療等の料金については、その額に100 分の110 を乗じて得た額）とする。

特別室使用料
　特別室Ｓ普通室の料金に１日につき　29,700 円（27,000 円）を加算する。
　特別室Ａ普通室の料金に１日につき　11,000 円（10,000 円）を加算する。
　特別室Ｂ普通室の料金に１日につき　9,900 円（9,000 円）を加算する。
　特別室Ｃ普通室の料金に１日につき　6,600 円（6,000 円）を加算する。
　特別室Ｄ普通室の料金に１日につき　5,500 円（5,000 円）を加算する。
　特別室Ｅ普通室の料金に１日につき　4,400 円（4,000 円）を加算する。

消費税法で非課税とされる医師、助産師その他医療に関する施設の開設者による助産に係る資産の譲渡等（以下「助産に係る資産の譲渡等」という。）に該当する場合については、括弧内の料金とする。

分べん介助料　１回につき　261,000 円
多児の場合の加算額　１児につき　196,000 円
ただし、分べん終了時刻が診療時間外又は休日及び深夜の場合は、前記の額にそれぞれ100 分の20 又は100 分の40 相当額を加算する。

避妊リング挿入料　１回につき　19,800 円
避妊リング抜去料　１回につき　18,986 円

新生児室料　１日につき　（1,815 円）

先天性代謝異常検査のための採血料　１回につき　（2,873 円）（非課税）

文書料（法令に基づき無料で交付すべきものを除く。また、生活保護受給者への交付にあたっては、生活保護法で定める文書料の上限額までとする。）
　診断書・証明書　及び　公費負担医療関係文書　１通につき　3,300 円
　特殊診断書・証明書　１通につき　5,500 円
以下、1通につき
　生命・損害保険診断書　6,600 円
　生命・損害保険照会文書　11,000 円
　自賠責診断書　6,600 円
　指定難病・臨床調査個人票　　新規　5,500 円、更新　4,400 円
　小児慢性特定疾病・医療意見書　　新規　5,500 円、更新　4,400 円
　身体障害者手帳診断書・意見書　　7,700 円
　精神障害者保健福祉手帳用診断書　　7,700 円
　障害者年金診断書・受診状況等証明書　　7,700 円
　自立支援医療診断書（精神通院）　　5,500 円
　肝炎治療受給者証の交付に係る診断書　　5,500 円

薬剤容器料　１個につき　110 円（100 円）
消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については、括弧内の料金とする。

歯科領域の諸料金別表に掲げる額

先進医療料
　タイムラプス撮像法による受精卵・胚培養　10,700 円
　子宮内膜刺激術　 9,600 円
　子宮内膜擦過術　10,800 円
　子宮内膜受容能検査　（１回目）111,000 円
　　　　　　　　　　　（２回目） 89,000 円
　　　　　　　　　　　（３回目） 30,000 円
　子宮内細菌叢検査１　 52,000 円
　子宮内細菌叢検査２　初回　　　 41,900 円
　　　　　　　　　　　２回目以降 30,900 円
　膜構造を用いた生理学的精子選択術　　25,000 円
　家族性アルツハイマー検査　　　　　　30,000 円
　抗ネオセルフβ2グリコプロテインⅠ複合体抗体検査　　 29,600 円

特定機能病院及び一般病床500床以上の地域医療支援病院における紹介なし患者の初再診時負担額
　医科　初診　7,700 円（7,000 円）
　医科　再診　3,300 円（3,000 円）
　歯科　初診　5,500 円（5,000 円）
　歯科　再診　2,090 円（1,900 円）
消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については、括弧内の料金とする。

治験に係る診療で特定療養費支給対象外となる料金については、第２条の本文に規定する料金の額を準用する。

病衣貸与料　１日につき　86 円（79 円）
消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。

診療情報の提供に係る料金
　診療記録開示手数料　１件につき　 3,300 円
　診療録等複写料（電子式複写）　１枚につき　21 円
　Ｘ線フィルム複写料１枚につき
　　　　半角　　　 825 円
　　　　大角　　　 682 円
　　　　大四ツ切　 583 円
　　　　四ツ切　　 484 円
　　　　六ツ切　　 374 円
　画像複写料 CD-R 等　１枚につき　 1,650 円

新生児・乳児保育料１日につき（3,456 円）（非課税）

エキシマレーザーによる屈折矯正手術　１眼につき　　206,272 円

入院期間が180 日を越えた日以後の入院基本料に係る選定療養費
「健康保険法第86 条第１項に規定する療養についての費用の額の算定方法（平成14 年厚生労働省告示第81 号）の別表第二」に規定する所定点数から控除する点数に10 円を乗じて得た額に消費税を加算した額とする。

医師面談料
　１回１時間　5,060 円
　30 分毎に（１時間を超過する場合）　2,530 円

ケミカルピーリング〔化学的皮膚剥離術〕料
1. ケミカル（レチノイン酸）ピーリング
  1) 薬剤を処方する場合
  　　１回につき　10,967 円
  2) 薬剤を処方しない場合
  　　１回につき　9,449 円
2. ケミカル（グリコール酸）ピーリング
  　　１回につき　10,160 円
3. 薬剤料
  ケミカルピーリングに用いるビタミンＣ入り保温ローション
  　　50 ml 入り１本につき　3,047 円

体外受（授）精実施料金１回につき
　卵子凍結　　20,680 円
　卵子融解　　 25,790 円
　精子凍結　　21,510 円
　精子融解　　14,690 円
　精子保存（１年）　21,130 円
　卵子凍結用タンク管理料　5,000 円

妊産婦検診料　１回につき　　6,000 円（非課税）
妊産婦血糖測定料（1週間分）　　2,500 円（非課税）
産婦検診料（エジンバラ産後うつ病質問票を含むもの）１回につき　5,000 円（非課税）

死後の処置料
　乳幼児以外の場合　10,450 円
　乳幼児以外の場合（衣服を要する場合）　11,968 円
　乳幼児の場合　 6,600 円

特別メニューの食事の患者負担額（１食当たり）　 500 円（455 円）
消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については、括弧内の料金とする。

セカンドオピニオン外来相談料
　　１診療科１回につき　44,000 円
日本国籍を有さず、かつ、日本国内で有効な公的医療保険制度に加入していない患者　
　　１診療科１回につき　132,000 円

陥入爪・巻き爪矯正術料　（１回につき）
　VHO式陥入爪矯正術　１回につき　11,450 円
　巻き爪マイスター陥入爪矯正術　１回につき　7,500 円
　陥入爪矯正術（マチワイヤ）　１回につき　5,830 円
　陥入爪矯正術（ポドフィックス）　１回につき　4,084 円
　陥入爪矯正術（ブレイスクイック）　　１回につき　 2,860 円

母乳外来　　　１回につき　　2,002 円
　母親学級　　１回につき　　1,498 円
　両親学級　　１回につき　　2,497 円
　乳房マッサージ　　１回につき　　2,981 円
　妊産婦初期保健指導　　１回につき　　2,981 円

産婦人科・生殖医療関連検査料
　抗ＰＥ　IgG抗体　　6,050 円
　ＮＫ細胞活性　　6,820 円
　精子不動化抗体　　 7,150 円
　アンドロステンジオン　　6,710 円
　羊水染色体検査　　 87,010 円
　ＨＰＶ－ＤＮＡ（低リスク）検査　　5,060 円
　ＨＰＶ－ＤＮＡ（中～高リスク）検査　　4,510 円
　クアトロテスト　　17,380 円
　コンバインド検査　　 29,000 円
　無侵襲的出生前遺伝子学的検査（ＮＩＰＴ）　 128,000 円
　Ｔｈ１／Ｔｈ２　 13,860 円　
　ＥＭＭＡ(ＡＬＩＣＥ含む)（子宮内膜マイクロバイオーム検査）１回目　　60,000 円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　再検査　　43,000 円
　ＡＬＩＣＥ（感染性慢性子宮内膜炎検査）　　　　　　　　　　１回目　　45,000 円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　再検査　 34,000 円
　ＥｎｄｏｍｅＴｒｉｏ（子宮内膜着床能検査＋子宮内膜マイクロバイオーム検査
　　（感染性慢性子宮内膜炎検査含む）　　140,000円
　　着床前受精卵染色体解析（ＰＧＴ－Ａ）　　67,000 円
　　着床前受精卵染色体解析（ＰＧＴ－ＳＲ）　77,000 円
　　着床前受精卵遺伝子解析（ＰＣＲ＆ＳＴＲ）（セットアップまで）　 397,000 円
　　着床前受精卵遺伝子解析（ＰＣＲ＆ＳＴＲ）（検査完了まで）　　　 525,000 円
　抗リン脂質交代症候群（APS）　　 26,000 円
　PFC-FD検体採取時（採血）１検体　　119,000 円
　PFC-FD感染症検査及び無菌安全検査（感染症検査にて陽性となった場合） 16,000 円
　PFC-FD子宮注入時（１回につき）　　5,400 円

遺伝カウンセリングに係る料金
　遺伝カウンセリング料（初回）
　　１回（１時間まで）　　11,000 円
　　１時間を超える場合（30 分ごと）　　5,500 円
　遺伝カウンセリング料（2回目以降）
　　1回（1時間まで）　　 3,300 円
　　1時間を超える場合（30分ごと）　　1,650 円

皮膚疾患治療に係る料金
　皮膚良性色素系疾患レーザー治療料１ショット　　　　 523 円
　皮膚疾患部位に対する個別化保護器具（１個につき）　17,000 円

不妊相談に係る料金
　不妊相談料
　　　　　１回につき　 2,200 円

心理カウンセリングに係る料金
　心理カウンセリング料
　　　　　　１回（30 分）　　2,750 円

家族性腫瘍関連遺伝子検査料
　FBOC スクリーニング検査　　229,900 円
　FBOC シングルサイト検査　　36,300 円
　FBOC N-セット検査　　145,200 円
　FBOC N-Reflex セット検査　　96,800 円
　BRCA MLPA 検査　　36,300 円
　MLH1/MSH2/MSH6 フルシークエンシング検査　　181,500 円
　LH1/MSH2 フルシークエンシング検査　　121,000 円
　追加 MSH6 フルシークエンシング検査　　60,500 円
　追加 PMH2 フルシークエンシング検査　　72,600 円
　MMR シングルサイト検査　　36,300 円
　追加MLH1/MSH2 MLPA 検査　　24,200 円
　MLH1/MSH2 MLPA 検査　　36,300 円
　APC フルシークエンシング検査　　96,800 円
　APC シングルサイト検査　　36,300 円
　追加APC MLPA 検査　　24,200 円
　APC MLPA 検査　　36,300 円
　MEN1 フルシークエンシング検査　　72,600 円
　MEN1 シングルサイト検査　　24,200 円
　クイックMEN1 フルシークエンシング検査　　96,800 円
　MEN2A/FMTC 検査　　60,500 円
　MEN2B 検査　　36,300 円
　MEN2 シングルサイト検査　　24,200 円
　クイック MEN2A/FMTC フルシークエンシング検査　　96,800 円
　クイック MEN2B 検査　　60,500 円　
　TP53 フルシークエンシング検査　　96,800 円
　TP53 MLPA 検査　　96,800 円　
　TP53 シングルサイト検査　　36,300 円
　PTEN フルシークエンシング検査　　96,800 円
　PTEN MLPA 検査　　96,800 円
　PTEN シングルサイト検査　　36,300 円

乳輪・乳頭部の色調再建術に係る料金
　乳輪・乳頭部色調再建術
　　１回につき　　 33,000 円

唾液分泌測定量検査
　１回につき　　 1,700 円

腎移植における組織適合性試験検査料
　HLA-A,B（血清対応型タイピング）　　12,130 円
　HLA-DR（血清対応型タイピング）　　15,380 円
　抗HLA抗体スクリーニング検査　　12,090 円
　抗HLA抗体シングル抗原CLASSⅠ　　43,550 円
　抗HLA抗体シングル抗原CLASSⅡ　　43,550 円
　フローサイトクロスマッチ検査（ＦＣＸＭ）　　29,040 円
　HLA-A （DNAタイピング）　　30,490 円
　HLA-B （DNAタイピング）　　30,490 円
　HLA-C （DNAタイピング）　　30,850 円
　HLA-DRB1 （DNAタイピング）　　 31,450 円
　HLA-DPB1 （DNAタイピング）　　 31,450 円
　HLA-DQA1 （DNAタイピング）　　21,530 円
　HLA-DQB1 （DNAタイピング）　　32,660 円

性別適合手術に係る料金
　性別適合手術（MTF）　　935,930 円
　性別適合手術（MTF）（膣形成を伴わないもの）　　798,430 円
　性別適合手術（MTF）（精巣摘出を伴わないもの）　　905,460 円
　性別適合手術（MTF）（膣形成及び精巣摘出を伴わないもの）　　767,960 円

オンコタイプDX検査
　検査料　　407,820 円
　検査結果報告　　820 円

遺伝学的検査
　BHD症候群遺伝子検査　　44,275 円
　遺伝性間質性肺疾患遺伝子パネル解析　　56,925 円
　Noonan症候群遺伝子検査　　56,925 円
　常染色体優性多発性嚢胞腎遺伝子検査　　63,250 円
　オスラー病遺伝子検査　　44,275 円
　　内分泌パネル１（副腎疾患）遺伝子検査　　56,925 円
　　内分泌パネル２（成長障害）遺伝子検査　　56,925 円
　　内分泌パネル３（46,XY性分化疾患）遺伝子検査　　56,925 円
　　内分泌パネル４（性成熟疾患）遺伝子検査　　56,925 円　
　　内分泌パネル５（下垂体機能障害）遺伝子検査　　56,925 円
　　内分泌パネル６（糖代謝異常症）遺伝子検査　　56,925 円
　　内分泌パネル７（骨疾患）遺伝子検査　　56,925 円
　　内分泌パネル８（卵巣機能不全症）遺伝子検査　　56,925 円
　エーラス・ダンロス症候群（非血管型）遺伝子検査　　56,925 円
　骨形成不全症遺伝子検査　　56,925 円
　骨端異形成症遺伝子検査　　56,925 円
　糖原病1a型遺伝子検査　　44,275 円
　糖原病1b型遺伝子検査　　44,275 円
　CHARGE症候群遺伝子検査　　44,275 円
　Sotos症候群遺伝子検査　　44,275 円
　ピルビン酸脱水素酵素複合体欠損症遺伝子検査　　56,925 円
　アルカプトン尿症遺伝子検査　　44,275 円
　稀な骨粗鬆症遺伝子検査　　56,925 円
　コルネリア・デランゲ症候群遺伝子検査　　56,925 円
　X連鎖性遺伝性水頭症遺伝子検査　　44,275 円
　遺伝性低リン血症性くる病遺伝子検査　　56,925 円
　遺伝性副甲状腺機能亢進症遺伝子検査　　56,925 円
　ドラベ症候群　　56,925 円
　遺伝性肺高血圧症遺伝子検査　　56,925 円
　大理石病遺伝子検査　　56,925 円
　レッシュ・ナイハン症候群遺伝子検査　　44,275 円
　高チロシン血症１型遺伝子検査　　44,275 円
　歌舞伎症候群遺伝子検査　　44,275 円
　孔脳症・裂脳症遺伝子検査　　44,275 円
　Coffin-Siris症候群遺伝子検査　　44,275 円
　ATR-X症候群遺伝子検査　　44,275 円
　脳クレアチン欠乏症候群遺伝子検査　　44,275 円
　クリスタリン網膜症遺伝子検査　　44,275 円
　Cantu症候群遺伝子検査　　44,275 円
　Rubinstein-Taybi症候群遺伝子検査　　44,275 円
　血友病遺伝子検査　　44,275 円
　反復発作性運動失調症遺伝子検査　　44,275 円
　家族性片麻痺性片頭痛遺伝子検査　　44,275 円
　家族性若年性高尿酸血症性腎症　　44,275 円
　遺伝性周期性四肢麻痺遺伝子検査　　44,275 円
　非ジストロフィー性ミオトニー症候群遺伝子検査　　44,275 円
　結節性硬化症遺伝子検査　　44,275 円
　FGFR3病遺伝子検査　　44,275 円
　グルコース-6-リン酸脱水素酵素欠乏症遺伝子検査　　44,275 円
　Dubin-Johnson症候群およびRotor症候群遺伝子検査　　44,275 円
　レット症候群遺伝子検査　　44,275 円
　家族性海綿状血管腫遺伝子検査　　44,275 円
　TNXB遺伝子検査　　63,250 円
　メチルグルタコン酸尿症遺伝子検査　　56,925 円
　アルポート症候群遺伝子検査　　44,275 円
　がん関連シングルサイト解析
　　検査箇所数１　 12,650 円
　　検査箇所数　２　 16,445 円
　　検査箇所数　３　 20,240 円
　　検査箇所数　４　 24,035 円
　　検査箇所数　５　 27,830 円
　sanger法による単一エクソン解析
　　検査箇所数　１　 18,975 円
　　検査箇所数　２　 32,890 円
　　検査箇所数　３　 46,805 円
　　検査箇所数　４　 60,720 円
　　検査箇所数　５　 74,635 円
　ミトコンドリア遺伝子検査　　15,200 円
　CancerNext　　391,070 円
　CancerNext（-）BRCA　　325,070 円
　BRCANext　　284,370 円
　BRCANext（-）BRCA　　262,370 円
　BRCANext-Expanded　　317,370 円
　BRCANext-Expanded（-）BRCA　　273,370 円
　ColoNext　　290,970 円
　ProstateNext　　268,970 円
　PancNext　　266,770 円
　BrainTumorNext　　334,970 円
　MelanomaNext　　250,270 円
　RenalNext　　290,970 円
　PGLNext　　268,970 円
　CancerNext-Expanded　　592,370 円
　CustomNEXT-Cancer　　206,270 円
　Specific Site Analysis（Ambry）　　41,270 円
　Specific Site Analysis（Other） 57,770 円
妊孕性カウンセリング料（１回につき）　　5,500 円
造血幹細胞移植における組織適合性試験検査料等
　HLA遺伝子型(11座)検査(NGS法)　　55,650 円
　HLA-A,B,DRB1遺伝子型検査(Luminex法)　　35,690 円
　HLA-A,B,DRB1+C遺伝子型検査(Luminex法) 　　45,910 円
　各遺伝子型検査(Luminex法)
　　　　(HLA-A,B,C,DRB1,DQA1,DQB1,DPA1,DPB1)　　各 15,120 円
　抗HLA抗体スクリーニング検査　　13,300 円
　抗HLA抗体同定検査　　24,200 円
　移植後キメリズム検査　　１回　　31,450 円
　T-Cell,B-Cell,NK-Cell,マクロファージ各分画検査+顆粒球分画検査　　１回　　12,100 円
　リンパ球分画検査+顆粒球分画検査　　１回　　6,050 円
なお、緊急性を要し至急で検査を依頼した場合は、各検査料の2割を加算して請求することとする。

おむつ代　　１枚につき　30 円（税抜）

入院セット　　１セットにつき　2,178 円

B型肝炎訴訟に係る検査料
HBV分子系統解析検査　　25,100 円

妊娠と薬情報に係る相談料
１回（30分まで）　　　　　　 5,500 円
30分を超える場合（30分毎）　 5,500 円

予防接種料金
５種混合ワクチン（ゴービック水性懸濁注シリンジ）　　18,000 円（1回につき）
HPVワクチン（シルガード9水性懸濁筋注シリンジ）　　30,000 円（1回につき）
RSウイルス抗体製剤（ベイフォータス筋注）
　　50 mg　　 461,000 円（1回につき）
　　100 mg　　908,000 円（1回につき）
　　200 mg　　1,815,000 円（1回につき）
肺炎球菌ワクチン（プレベナー20水性懸濁注）　　11,000 円（１回につき）
RSウイルスワクチン（アブリスボ筋注用)　　28,000 円（１回につき）
乾燥ヘモフィルスb型ワクチン（アクトヒブ）　　6,800 円（１回につき）
乾燥弱毒生おたふくかぜワクチン　　4,900 円（1回につき）
乾燥弱毒生水痘ワクチン　　 6,900 円（1回につき）
乾燥細胞培養日本脳炎ワクチン（ジェービックV）　　5,900 円（1回につき）
乾燥弱毒生麻しん風しんワクチン（ミールビック）　　8,500 円（1回につき）
４種混合ワクチン（テトラビック皮下注シリンジ）　　11,000 円（1回につき）
組換え沈降B型肝炎ワクチン（ビームゲン注 0.25 mL）　　4,800 円（1回につき）
組換え沈降B型肝炎ワクチン（ビームゲン注 0.5 ｍL）　　5,500 円（1回につき）
肺炎球菌ワクチン（ニューモバックスNPシリンジ）　　8,000 円（1回につき）
4価髄膜炎菌ワクチン（メンクアッドフィ筋中）　　25,000 円（1回につき）
沈降精製百日咳ジフテリア破傷風混合ワクチン（トリビック）　　6,870 円（1回につき）
不活性ポリオワクチン（イモバックスポリオ皮下注）　　10,320 円（1回につき）

育児相談料　　5,350 円（1回につき）
１か月児検診　6,000円（1回につき）
頭蓋形状矯正ヘルメット療法（一連につき）　　400,000円
無痛分娩　　　110,000円（１回につき）

２　前項の規定にかかわらず、本院で徴収する交通事故に係る診療等の料金は、前項の各号に掲げるもののほか、診療点数に20 円を乗じて得た額、入院時食事療養費等の額に100 分の200 を乗じて得た額及び保険外併用療養費の額の合計額（ただし、消費税法（昭和63 年法律第108 号）の規定により消費税が課される診療等の料金については、その額に100 分の110 を乗じて得た額）とする。

３　前2項の規定にかかわらず、本院で徴収する日本国籍を有さず、かつ、日本国内で有効な公的医療保険制度に加入していない患者の診療等の料金は、第1項の各号に掲げるもののほか、診療点数に30 円を乗じて得た額、入院時食事療養費等の額に100 分の300 を乗じて得た額及び保険外併用療養費の額の合計額（ただし、消費税法（昭和63 年法律第108 号）の規定により消費税が課される診療等の料金については、その額に100 分の110 を乗じて得た額）とする。

４　社会保険、社会福祉等関係法令に基づく患者又は費用負担等について、特段の協定等を行っている患者に係る診療等に関する料金の額及びその徴収方法は、前項に定めるところによるほか、当該法令又は協定等の定めるところによる。

５　前４項の規定にかかわらず、同項の規定により難いものについては、個々の診療等の料金徴収の都度定める。

（特別室使用料の取扱い）

第３条　入院又は退院当日の特別室使用料は、入院又は退院時の時間にかかわらず１日分の料金とする。
２　転室した日の特別室使用料は、転入した室の料金とする。
３　患者の希望により、病室の患者収容定員を減じて入室させた場合の特別室使用料は、当該病室の等級を相等級に繰り上げた額を基準としてその都度定める。

（診療料金等の徴収時期）

第４条　外来患者にかかる診療等の料金は原則として前納とし、入院患者にかかる診療等の料金は毎月１日から末日までの分を翌月に徴収する。ただし、退院の場合にあっては、退院までの分を退院時に徴収する。

（細則）

第５条　この規程の施行に必要な事項は、別に定める細則による。