身体的拘束最小化（行動制限も含む）に関する指針

山梨大学医学部附属病院

令和7年4月23日策定

令和7年5月19日改訂

令和8年5月12日改訂

1. はじめに

　身体的拘束や行動制限は、患者の安全を確保するためにやむを得ず実施される場合がある。しかし、これらの行為は、個人の基本的権利である自由を制限するだけでなく、身体的・精神的・社会的な悪影響をもたらす可能性がある。そのため、慎重な判断のもと、最小限に留めることが求められる。
　患者の尊厳を守りつつ自由を最大限に尊重し、安全に医療を受けられるよう、代替手段の検討や適切な環境の整備に努めることが重要である。当院では、原則として身体的拘束を行わないという価値観を共有し、管理者を含めた全職員が共通の認識のもと、身体的拘束を安易な選択としない組織風土の醸成に努める。
　本指針は、身体的拘束および行動制限の削減を目的とし、その具体的な方針と実施方法を定めたものである。

2. 基本方針

１）身体的拘束および行動制限は最終手段とする。 ほかの手段や方法を試みたうえで、やむを得ない場合のみ実施する。
２）患者の権利と尊厳を尊重する。 患者本人や家族に十分な説明を行い、同意を得る。
３）患者中心のケアを提供する。 患者のニーズや個別状況を的確に把握し、それに応じた適切なケアを提供する。
４）スタッフ間の連携を強化する。 情報共有やリスク評価を徹底し、チームとして一貫した対応を行う。
５）身体的拘束および行動制限ゼロを目指す。 やむを得ない場合を除き、病院全体として身体的拘束や行動制限の廃止に向けた取り組みを推進する。

3. 身体的拘束および行動制限の定義

　令和6年度改定において、入院料の通則が改定され、「身体的拘束の最小化の取り組み」が要件化された。厚生労働省は、「身体的拘束とは、抑制帯等を用いて患者の身体または衣服に触れ、一時的に身体を拘束し、その運動を抑制する行為」と定義している。この定義に基づき、身体的拘束の実施状況を把握することが求められる。本院においても、身体的拘束の取り扱いはこの定義に準拠する（図1）。
行動制限とは、患者の行動を制約または制御する措置全般を指す。具体的には、以下の行為を含む。
・身体的拘束に加え、治療以外の目的で鎮静剤や抗精神病薬を使用すること。
・専用の安全な部屋や隔離室への収容すること。
・部屋やベッド周辺をセンサーやカメラで監視し、自由な行動を制限すること。
・患者の意思決定や活動を制限すること（例：トイレに行くことを選択できない状況）。
※精神科における身体的拘束の取り扱いについては、「精神保健及び精神障害者福祉に関する法律」（昭和25年法律第123号）の定めに則る。

※以下の行為については、原則として身体的拘束には該当しない。ただし、介助者の都合による実施は、身体的拘束に該当する。

（１）治療を目的としたシーネ固定等
（２）乳幼児（6歳以下）に対する事故防止のための対応
　① 転落防止を目的としたサークルベッドや4点柵の使用（ただし、天蓋付きサークルベッドは、ベッド上の行動の自由を制限するため、身体的拘束と位置づける）
　② 点滴時のシーネ固定
（３）医療機器の構造や、検査・治療の特性により、安全確保のためにベルトの装着や固定具等の使用が必要とされる場合（注意：患者本人又はその家族の同意*を得た上で、使用している間、常に職員が介助等のために当該患者の側に付き添っており、検査・治療・処置終了時に確実に解除する）
　例：単純撮影、CT・MRI等の検査、放射線治療、透析、内視鏡検査など
（４）搬送時・移乗時における危険回避や安全確保が必要とされる場合（注意：患者本人又はその家族の同意*を得た上で、使用している間、常に職員が介助等のために当該患者の側に付き添っており、移動終了時に確実に解除する）
　例：ストレッチャーやベッドの4点柵、固定具やベルト等の使用
（５）患者が訓練のために自由に車椅子を操作することのできる状態であって、患者本人又はその家族の同意*を得た上で、車椅子操作による訓練の時間中のみ安全確保のために固定ベルトを使用する場合

*入院誓約書内の同意を意味する（入院誓約書内において不同意の場合は、その意思を尊重し、当該患者の状態やリスクを踏まえ、必要に応じて医療内容や安全配慮について個別に説明を行い、患者本人または家族と協議の上で対応を検討する。）

４．身体的拘束を行うことがやむを得ない場合の要件

　当院では身体的拘束を行わないことが原則である。ただし、患者の生命または身体を保護するための緊急やむを得ない場合に限り、例外的に次の3要件を全て満たす場合に限り、適切な方法で身体的拘束を行う。

※やむを得ないとは、以下のような場合である。
１）患者が安静度の指示を理解できず、転倒・転落による受傷が予測される場合。
２）制止にもかかわらず、他の患者へ危害を加える可能性がある場合。
３）点滴等のカテーテル類、気管内挿管チューブ、ドレーン等を自己抜去し、その結果、重篤な健康被害が予測される場合。
４）患者が全身または局所の安静を保てず、医学的に不可欠な検査や治療が実施できない場合。

5．身体的拘束以外の行動制限を行うことがやむを得ない場合

　当院では、身体的拘束の最小化（行動制限を含む）を目指しており、行動制限を行わないことが原則である。しかし、行動制限に関しては、3要件（切迫性・非代替性・一時性）をすべて満たさない場合がある。そのため、患者の尊厳を守りつつ自由を最大限に尊重し、患者が安全に医療を受けられるよう、十分に必要性を検討したうえで実施する。

6．身体的拘束を行うことがやむを得ない場合の手順

（1）全入院患者・家族等へ、入院のしおり内の『身体的拘束・行動制限最小化へ当院の取り組み』を説明する。
（予定入院：入院前支援、緊急入院や入院前支援未介入：病棟）
（2）入院時に転倒・転落/せん妄リスクアセスメントシートにて評価し、ハイリスク患者への予防ケアを行う。
（3）患者の状態が3要件（切迫性・非代替性・一時性）を全て満たし、やむを得ない場合に該当するのか、医師と看護師を含む多職種で検討しカルテに記載する。（電子カルテシステムYahgee文書内の『身体的拘束検討カンファレンス』に記載する）
　※身体的拘束実施に繋がる要因の除去に努める。
（4）医師は、電子カルテシステムYahgee文書内の『身体的拘束に関する同意書』に沿って、患者・家族等へ、身体的拘束の必要性・方法・合併症等をできる限り詳細に説明し、同意を得る。
　※医師は電話で家族へ連絡し口頭で説明し同意を得る。その場合、代筆する旨の承諾を得て、『身体的拘束に関する同意書』に代筆する。
　※やむを得ない期間が長期（医師の説明や予測した期限を超える場合）に及ぶ場合は、再度患者・家族等の同意を得なければならない。同意期間は最長１か月とし、1ヶ月を超える場合は再度同意書の記載が必要となる。
（5）医師は説明し同意を得たこと、代筆理由をカルテに記載する。（インフォームドコンセント欄に記載する）
（6）看護師は説明後の患者・家族等の反応を確認しカルテに記載する。（インフォームドコンセント欄に記載する）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（7）医師は開始日と具体的方法の指示を指示簿に入力する。
（8）看護師は指示を確認する。
（9）身体的拘束を開始する際は、具体的行為や実施時間、二次的な身体障害の有無を観察し、予防ケアを行う。（電子カルテシステムYahgee文書内の『身体的拘束・行動制限中観察シート、カンファレンス記録』に記載する）
（10）身体的拘束中は、1日に1回以上、医師や看護師を含む多職種で必要性、解除に向けた検討を行う。※代替案・解除可能の有無・解除に向けた関わりについて話し合う。（電子カルテシステムYahgee文書内の『身体的拘束・行動制限中観察シート、カンファレンス記録』に記載する）
（11） 3要件（切迫性・非代替性・一時性）を全て満たさない場合、「認知・認識スコア」と「行動・体動スコア」の合計点が2点以下の場合は解除する。※3点以上でも3要件を全て満たさない場合は解除する。
（12）解除した場合は、理由と時間をカルテに記載する（電子カルテシステムYahgee文書内の『身体的拘束・行動制限中観察シート、カンファレンス記録』に記載する）
（13）医師は、身体的拘束指示の指示簿を終了する。

≪夜間・休日の場合（オンコール医師が対応する場合）≫
夜間や休日等においても、拘束開始時には、事前に患者本人または家族への十分な説明および同意を得ることが望ましい。しかし、患者本人または他の患者の生命・身体に対する切迫した危険があり、事前に患者本人または家族への十分な説明や同意を得ることが困難な場合には、当直・オンコール医師と夜勤看護師が協議の上、身体的拘束の3要件（切迫性・非代替性・一時性）を確認し、例外的に必要最小限の身体的拘束を開始することがある。
（1）看護師は3要件に沿って検討した内容を当直・オンコール医師へ電話で状況を報告し、医師と共に再度３要件に全て該当するか検討し決定する。（電子カルテシステムYahgee文書内の『身体的拘束検討カンファレンス』に記載する）
（2）当直・オンコール医師はマジックコネクトを使用して、身体的拘束の開始に至った判断過程、代替手段の検討状況、夜間に同意が困難であった理由、開始日と具体的方法の指示を指示簿に入力する。
（3）翌日の日中に担当医は、夜間の患者状況と共に、電子カルテシステムYahgee文書内の『身体的拘束に関する同意書』に沿って、患者・家族等へ説明し、同意を得る。（インフォームドコンセント欄に記載する）

7．身体的拘束・行動制限の予防ケア、身体的拘束・行動制限の最小化への取り組み

　身体的拘束・行動制限に繋がる要因を探り、防止するため、リスクアセスメントを実施し、患者の個別性に沿った当院の標準看護計画を立案し、実践・評価を行う。
≪回避/代替策の具体例≫
・5 つの基本的ケア（起きる・食べる・排泄・清潔・活動）を基盤とし、可能な範囲での早期離床、食事姿勢や環境の調整、排泄ニーズへの適切な支援、清潔保持、日中の覚醒や活動機会の確保を行うことで、生活リズムを整え、身体機能の維持・回復に努める
・せん妄リスク評価によりリスクありの場合には、要因（疼痛、不眠、環境刺激、不安、身体的苦痛等）を評価し、苦痛軽減、環境調整（時や場所が分かりやすくなるような環境整理を含む）、生活リズム再構築等の介入を重点的に行う
・医療行為やチューブ類について医師と必要最小限に向けて検討する
（例：点滴の間欠投与や早期終了、内服・経口摂取へ切り替える、尿道留置カテーテルの早期抜去や間欠導尿への変更、経管栄養の方法・留置期間の見直し、モニター・酸素療法の装着時間短縮や中止等）
・転倒した場合に受傷リスクを最小限にする緩衝マットレスを活用する
・見守り方法の工夫（センサー類の活用を含む）
・患者の自立的な動作を支援する安全に配慮した環境調整
（例：トイレへの導線を確保し不要な障害物を除去する、患者本人が自立して生活できるように必要物品を手の届く位置に配置する等）

8．身体的拘束中の観察・ケア

・身体的拘束の継続により、圧迫による潰瘍形成、褥瘡、筋萎縮、関節拘縮が生じる可能性があり、ADLの低下を招くことを認識する。そのため、栄養状態や皮膚の状態、関節可動域を適宜観察し、体位交換、関節可動域訓練、リハビリを計画的に実施し、早期解除と離床を促す。
・身体的拘束を行う部位の皮膚状態、循環障害や神経障害の有無・程度を観察する。
・食事や排泄などの日常生活動作を支援し、患者が可能な範囲で自立した生活を維持できるよう援助する。
・行動の制限に伴い、患者がいつでもナースコールを使用できるよう配慮する。
・身体的拘束により、屈辱、恐怖、怒り、自尊心の低下が生じる可能性があるため、患者の精神的負担を軽減できるよう配慮し、適宜心身の状態を確認する。

9．鎮静目的とした薬物の適正使用について

　せん妄が疑われる場合は、『転倒転落/せん妄ナビ』に基づいてアセスメントを行い、まずは非薬物療法を実施する。それでも改善が見られない場合や必要時には、医師の指示のもと、必要最小限かつ一時的な使用を前提として、薬物療法を検討する。なお、鎮静を目的とした薬物の使用は、身体的拘束以外の行動制限に該当し得ることを踏まえ、使用の必要性を十分に検討し、状態の変化に応じて速やかな減量・中止を検討する。
　薬剤調整が必要な場合は、精神科リエゾンチームや認知症ケアチーム、または精神科へコンサルテーションを行う。

10．参考資料

・「身体拘束ゼロへの手引き」（平成13 年3 月厚生労働省「身体拘束ゼロ作戦推進会議」）
・「身体拘束予防ガイドライン」（2015年日本看護倫理学会）