感染制御指針

（平成３０年４月２５日制定）

（基本方針）

1. この指針は、山梨大学医学部附属病院（以下「病院」という。）における感染対策管理及び抗菌薬適正使用（以下「感染制御」という。）の体制確保について定め、院内感染等の防止を図るとともに、抗菌薬の適正な使用を含む高度な医療を提供する病院として、医療に対する信頼性の維持・向上を図ることを基本方針とする。

（院内感染対策管理責任者）

2. 病院に、院内感染対策管理責任者を置く。院内感染対策管理責任者は、感染制御部長が担い、院内感染対策業務を統括する。

（委員会等）

3. 病院に、感染制御の体制として、感染制御委員会（以下「委員会」という。）を置く。
4. 委員会は、病院における感染制御の決定をするものとする。
5. 委員会の組織及び運営に関し必要な事項は、この指針及び山梨大学医学部附属病院感染制御委員会規程に定めるものとする。

(感染制御マニュアル）

6. 委員会は、感染制御及び抗菌薬適正使用推進のため、病院全体の感染制御に関する基本的な考え方、感染症発生時における対応及び抗菌薬適正使用に関わる基本事項等を明記した感染制御マニュアル（以下「マニュアル」という。）を整備しなければならない。
7. 委員会は、前項の規定により整備したマニュアルを病院職員に周知するものとする。
8. マニュアルは、常に見直しを行い、院内感染の未然防止及び抗菌薬の適正使用に役立てるものとする。

（リンクドクター等）

9. 各診療科長等は、各診療科等の感染制御のための責任医師（以下「リンクドクター」という。）を１名以上定め、各診療科等の感染制御の体制確保に努めるものとする。
10. 看護部長は、各病棟等の感染制御のための責任者（以下「リンクナース」という。）を１名以上定め、各病棟等の感染制御の体制確保に努めるものとする。
11. リンクドクター及びリンクナースは、委員会から要請があった場合は、病院の感染制御の体制確保に関する対応について協力するものとする。

（院内感染発生時の対応）

12. 院内感染等が発生した場合は、関係職員はマニュアルに記載された対応をするものとする。
13. 院内感染等が発生した場合の連絡体制は、マニュアルに定めるとおりとする。

（インフォームドコンセント）

14. 院内感染が発生した場合、担当医又はリンクドクターは、当該患者に対して個室隔離やコホーティング、予防内服等について、文書を用いて十分な説明を行い、当該患者の同意を書面で得て、その内容を診療録に残すものとする。

（報告の義務）

15. 各診療科等の医師は、届出が必要な感染症の発生を確認した場合は、医療法（昭和２３年法律第２０５号）等に定められた様式により、委員会を経て病院長に報告しなければならない。ただし、緊急性の高い事例については、感染症の発生を確認次第、口頭により報告するものとする。
16. 各診療科等の医師は、病院で定められた特定抗菌薬（抗MRSA薬、カルバペネム、第４世代セフェム）を使用する場合は使用届又は申請書により、委員会に届出なければならない。
17. 病院職員は、針刺し及び皮膚・粘膜汚染事象等が発生した場合は、マニュアルに基づいた適正な処置を行うとともに「針刺し・切創報告書」、「皮膚・粘膜汚染報告書」等により委員会に報告するものとする。また、必要により労働災害の手続きを併せて行うものとする。

（職員研修の実施）

18. 委員会は、感染制御のための基本的な考え方及び具体的な方策について、病院職員に周知・徹底を図るため、職員研修を実施するものとする。

（指針の閲覧）

19. 患者等から、当該指針の閲覧の申し出があった場合は、閲覧に供するものとする。

（その他）

20. この指針に定めるもののほか、必要な事項は、病院長が別に定める。