諸料金規程

（令和７年４月２３日改正）

（趣旨）

第１条　この規程は、山梨大学医学部附属病院（以下｢病院｣という。）で徴収する診療等に関する料金の額及びその徴収方法について、定める。

（診療等の料金）

第２条　病院で徴収する診療等の料金は次に掲げるもののほか、診療報酬の算定方法（平成18年厚生労働省告示第92号）の別表第１医科診療報酬点数表及び別表第２歯科診療報酬点数表並びに厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法（平成18年厚生労働省告示第138号）の別表に定める点数に10円（健康保険によらない交通事故に係る診療等は20円）を乗じて得た額（ただし、消費税法（昭和63年法律第108号）の規定により消費税が課される診療等の料金については、その額に100分の110を乗じて得た額とする。

特別室使用料
特別室Ｓ普通室の料金に１日につき 22,000円（20,000円）を加算する。
特別室Ａ普通室の料金に１日につき 7,700円（7,000円）を加算する。
特別室Ｂ普通室の料金に１日につき 7,150円（6,500円）を加算する。
特別室Ｃ普通室の料金に１日につき 4,730円（4,300円）を加算する。
特別室Ｄ普通室の料金に１日につき 3,850円（3,500円）を加算する。
特別室Ｅ普通室の料金に１日につき 3,300円（3,000円）を加算する。

消費税法で非課税とされる医師、助産師その他医療に関する施設の開設者による助産に係る資産の譲渡等（以下「助産に係る資産の譲渡等」という。）に該当する場合については、括弧内の料金とする。

分べん介助料　１回につき 261,000円
多児の場合の加算額　１児につき 196,000円

ただし、分べん終了時刻が診療時間外又は休日及び深夜の場合は、前記の額にそれぞれ100分の20又は100分の40相当額を加算する。

避妊リング挿入料　１回につき 19,800円
避妊リング抜去料　１回につき 18,986円

新生児室料　１日につき（1,815円）

先天性代謝異常検査のための採血料　１回につき（2,873円）（非課税）

文書料（法令に基づき無料で交付すべきものを除く。また、生活保護受給者への交付にあたっては、生活保護法で定める文書料の上限額までとする。）

診断書・証明書　及び　公費負担医療関係文書　１通につき 3,300円
特殊診断書・証明書　１通につき5,500円

以下１通につき
生命・損害保険診断書　6,600円
生命・損害保険照会文書　11,000円
自賠責診断書　6,600円
指定難病・臨床調査個人票　新規5,500円、更新4,400円
小児慢性特定疾病・医療意見書　新規5,500円、更新4,400円
身体障害者手帳診断書・意見書　7,700円
精神障害者保健福祉手帳用診断書　7,700円
障害者年金診断書・受診状況等証明書　7,700円
自立支援医療診断書（精神通院）　5,500円
肝炎治療受給者証の交付に係る診断書　5,500円

薬剤容器料　１個につき 110円（100円）
消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については、括弧内の料金とする。

歯科領域の諸料金　別表に掲げる額

先進医療料
タイムラプス撮像法による受精卵・胚培養　10,700円
子宮内膜刺激術　9,600円
子宮内膜擦過術　10,800円
子宮内膜受容能検査　（１回目）　111,000円
　　　　　　　　　　（２回目）　89,000円
　　　　　　　　　　（３回目）　30,000円
子宮内細菌叢検査１　52,000円
子宮内細菌叢検査２　初回 41,900円
　　　　　　　　　　２回目以降 30,900円
タクロリムス投与療法（スクリーニング検査　抗PS/PT抗体）　9,800円
タクロリムス投与療法（スクリーニング検査　抗PE-IgM抗体）　3,200円
タクロリムス投与療法（ループスアンチコアグラント／APTT法）　3,200円
膜構造を用いた生理学的精子選択術　25,000円

特定機能病院及び一般病床500床以上の地域医療支援病院における紹介なし患者の初再診時負担額
医科　初診　7,700円（7,000円）
医科　再診　3,300円（3,000円）
歯科　初診　5,500円（5,000円）
歯科　再診　2,090円（1,900円）
消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については、括弧内の料金とする。

治験に係る診療で特定療養費支給対象外となる料金については、第２条の本文に規定する料金の額を準用する。

病衣貸与料　１日につき 86円（79円）
消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。

診療情報の提供に係る料金
診療録等複写料（電子式複写）　１枚につき 21円
Ｘ線フィルム複写料　１枚につき
半角 825円
大角 682円
大四ツ切 583円
四ツ切 484円
六ツ切 374円
画像複写料　CD-R等１枚につき 1,650円

新生児・乳児保育料　１日につき（3,456円）（非課税）

エキシマレーザーによる屈折矯正手術　１眼につき 206,272円

入院期間が180日を越えた日以後の入院基本料に係る選定療養費
「健康保険法第86条第１項に規定する療養についての費用の額の算定方法（平成14年厚生労働省告示第81号）の別表第二」に規定する所定点数から控除する点数に10円を乗じて得た額に消費税を加算した額とする。

医師面談料
１回１時間 5,060円
30分毎に（１時間を超過する場合） 2,530円

ケミカルピーリング〔化学的皮膚剥離術〕料
1. ケミカル（レチノイン酸）ピーリング
  1）薬剤を処方する場合
  　１回につき 10,967円
  
  2）薬剤を処方しない場合
  　１回につき 9,449円
2. ケミカル（グリコール酸）ピーリング
  １回につき 10,160円
3. 薬剤料
  ケミカルピーリングに用いるビタミンＣ入り保温ローション
  ５０ml入り１本につき 3,047円

体外受（授）精実施料金　１回につき
卵子凍結　20,680円
卵子融解　25,790円
精子凍結　21,510円
精子融解　14,690円
精子保存（１年）　21,130円
卵子凍結用タンク管理料　5,000円

妊産婦検診料　１回につき 6,000円（非課税）
妊産婦血糖測定料（1週間分）　2,500円（非課税）
産婦検診料（エジンバラ産後うつ病質問票を含むもの）　１回につき 5,000円（非課税）

死後の処置料
乳幼児以外の場合　10,450円
乳幼児以外の場合（衣服を要する場合）　11,968円
乳幼児の場合　6,600円

特別メニューの食事の患者負担額（１食当たり）　500円（455円）
消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については、括弧内の料金とする。

セカンドオピニオン外来相談料
１診療科１回につき　33,000円

陥入爪・巻き爪矯正術料（１回につき）
VHO式陥入爪矯正術　１回につき 11,450円
巻き爪マイスター陥入爪矯正術　１回につき 7,500円
陥入爪矯正術（マチワイヤ）　１回につき 5,830円
陥入爪矯正術（ポドフィックス）　１回につき 4,084円
陥入爪矯正術（ブレイスクイック）　１回につき 2,860円

母乳外来　１回につき 2,002円
母親学級　１回につき 1,498円
両親学級　１回につき 2,497円
乳房マッサージ　１回につき 2,981円
妊産婦初期保健指導　１回につき 2,981円

産婦人科・生殖医療関連検査料
抗ＰＥＩｇＧ抗体　6,050円
ＮＫ細胞活性　6,820円
精子不動化抗体　7,150円
アンドロステンジオン　6,710円
羊水染色体検査　87,010円
ＨＰＶ－ＤＮＡ（低リスク）検査　5,060円
ＨＰＶ－ＤＮＡ（中～高リスク）検査　4,510円
クアトロテスト　17,380円
コンバインド検査　29,000円
無侵襲的出生前遺伝子学的検査（ＮＩＰＴ）　128,000円
Ｔｈ１／Ｔｈ２　13,860円
ＥＭＭＡ（ＡＬＩＣＥ含む）（子宮内膜マイクロバイオーム検査）　１回目 60,000円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　再検査 43,000円
ＡＬＩＣＥ（感染性慢性子宮内膜炎検査）　１回目 45,000円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　再検査 34,000円
ＥｎｄｏｍｅＴｒｉｏ（子宮内膜着床能検査＋子宮内膜マイクロバイオーム検査（感染性慢性子宮内膜炎検査含む））　140,000円
着床前受精卵染色体解析（ＰＧＴ－Ａ）　67,000円
着床前受精卵染色体解析（ＰＧＴ－ＳＲ）　77,000円
着床前受精卵遺伝子解析（ＰＣＲ＆ＳＴＲ）（セットアップまで）　397,000円
着床前受精卵遺伝子解析（ＰＣＲ＆ＳＴＲ）（検査完了まで）　525,000円
抗リン脂質抗体症候群（ＡＰＳ）抗体検査　26,000円
PFC-FD検体採取時（採血）　１検体 119,000円
PFC-FD感染症検査及び無菌安全検査（感染症検査にて陽性となった場合）　16,000円
PFC-FD子宮注入時（１回につき）　5,400円

遺伝カウンセリングに係る料金
遺伝カウンセリング料（初回）
１回（１時間まで）　5,500円
１時間を超える場合（30分ごと）　2,750円
遺伝カウンセリング料（2回目以降）
1回（1時間まで）　3,300円
1時間を超える場合（30分ごと）　1,650円

皮膚疾患治療に係る料金
皮膚良性色素系疾患レーザー治療料　１ショット 523円
皮膚疾患部位に対する個別化保護器具（１個につき）　17,000円

不妊相談に係る料金
不妊相談料　１回につき 2,200円

心理カウンセリングに係る料金
心理カウンセリング料　１回（30分）2,750円

家族性腫瘍関連遺伝子検査料
FBOC スクリーニング検査　229,900円
FBOC シングルサイト検査　36,300円
FBOC N-セット検査　145,200円
FBOC N-Reflexセット検査　96,800円
BRCA MLPA検査　36,300円
MLH1/MSH2/MSH6 フルシークエンシング検査　181,500円
MLH1/MSH2 フルシークエンシング検査　121,000円
追加 MSH6 フルシークエンシング検査　60,500円
追加 PMH2 フルシークエンシング検査　72,600円
MMR シングルサイト検査　36,300円
追加MLH1/MSH2 MLPA検査　24,200円
MLH1/MSH2 MLPA検査　36,300円
APC フルシークエンシング検査　96,800円
APC シングルサイト検査　36,300円
追加APC MLPA検査　24,200円
APC MLPA検査　36,300円
MEN1 フルシークエンシング検査　72,600円
MEN1 シングルサイト検査　24,200円
クイックMEN1 フルシークエンシング検査　96,800円
MEN2A/FMTC検査　60,500円
MEN2B 検査　36,300円
MEN2 シングルサイト検査　24,200円
クイック MEN2A/FMTC フルシークエンシング検査　96,800円
クイック MEN2B検査　60,500円
TP53 フルシークエンシング検査　96,800円
TP53 MLPA検査　96,800円
TP53 シングルサイト検査　36,300円
PTEN フルシークエンシング検査　96,800円
PTEN MLPA検査　96,800円
PTEN シングルサイト検査　36,300円

乳輪・乳頭部の色調再建術に係る料金
乳輪・乳頭部色調再建術
１回につき 33,000円

唾液分泌測定量検査
１回につき 1,700円

腎移植における組織適合性試験検査料
HLA-A,B（血清対応型タイピング）　12,130円
HLA-DR（血清対応型タイピング）　15,380円
抗HLA抗体スクリーニング検査　12,090円
抗HLA抗体シングル抗原CLASSⅠ　43,550円
抗HLA抗体シングル抗原CLASSⅡ　43,550円
フローサイトクロスマッチ検査（ＦＣＸＭ）　29,040円
HLA-A（DNAタイピング）　30,490円
HLA-B（DNAタイピング）　30,490円
HLA-C（DNAタイピング）　30,850円
HLA-DRB1（DNAタイピング）　31,450円
HLA-DPB1（DNAタイピング）　31,450円
HLA-DQA1（DNAタイピング）　21,530円
HLA-DQB1（DNAタイピング）　32,660円

性別適合手術に係る料金
性別適合手術（MTF）　935,930円
性別適合手術（MTF）（膣形成を伴わないもの）　798,430円
性別適合手術（MTF）（精巣摘出を伴わないもの）　905,460円
性別適合手術（MTF）（膣形成及び精巣摘出を伴わないもの）　767,960円

オンコタイプDX検査
検査料　407,820円
検査結果報告　820円

遺伝学的検査
BHD症候群遺伝子検査　44,275円
遺伝性間質性肺疾患遺伝子パネル解析　56,925円
Noonan症候群遺伝子検査　56,925円
常染色体優性多発性嚢胞腎遺伝子検査　63,250円
オスラー病遺伝子検査　44,275円
内分泌パネル１（副腎疾患）遺伝子検査　56,925円
内分泌パネル２（成長障害）遺伝子検査　56,925円
内分泌パネル３（46,XY性分化疾患）遺伝子検査　56,925円
内分泌パネル４（性成熟疾患）遺伝子検査　56,925円
内分泌パネル５（下垂体機能障害）遺伝子検査　56,925円
内分泌パネル６（糖代謝異常症）遺伝子検査　56,925円
内分泌パネル７（骨疾患）遺伝子検査　56,925円
内分泌パネル８（卵巣機能不全症）遺伝子検査　56,925円
エーラス・ダンロス症候群（非血管型）遺伝子検査　56,925円
骨形成不全症遺伝子検査　56,925円
骨端異形成症遺伝子検査　56,925円
糖原病1a型遺伝子検査　44,275円
糖原病1b型遺伝子検査　44,275円
CHARGE症候群遺伝子検査　44,275円
Sotos症候群遺伝子検査　44,275円
ピルビン酸脱水素酵素複合体欠損症遺伝子検査　56,925円
アルカプトン尿症遺伝子検査　44,275円
進行性家族性肝内胆汁うっ滞症遺伝子検査　56,925円
稀な骨粗鬆症遺伝子検査　56,925円
コルネリア・デランゲ症候群遺伝子検査　56,925円
X連鎖性遺伝性水頭症遺伝子検査　44,275円
遺伝性低リン血症性くる病遺伝子検査　56,925円
遺伝性副甲状腺機能亢進症遺伝子検査　56,925円
ドラベ症候群　56,925円
遺伝性肺高血圧症遺伝子検査　56,925円
大理石病遺伝子検査　56,925円
レッシュ・ナイハン症候群遺伝子検査　44,275円
高チロシン血症１型遺伝子検査　44,275円
歌舞伎症候群遺伝子検査　44,275円
孔脳症・裂脳症遺伝子検査　44,275円
Coffin-Siris症候群遺伝子検査　44,275円
ATR-X症候群遺伝子検査　44,275円
脳クレアチン欠乏症候群遺伝子検査　44,275円
クリスタリン網膜症遺伝子検査　44,275円
Cantu症候群遺伝子検査　44,275円
Rubinstein-Taybi症候群遺伝子検査　44,275円
血友病遺伝子検査　44,275円
反復発作性運動失調症遺伝子検査　44,275円
家族性片麻痺性片頭痛遺伝子検査　44,275円
遺伝性周期性四肢麻痺遺伝子検査　44,275円
非ジストロフィー性ミオトニー症候群遺伝子検査　44,275円
結節性硬化症遺伝子検査　44,275円
FGFR3病遺伝子検査　44,275円
グルコース-6-リン酸脱水素酵素欠乏症遺伝子検査　44,275円
Dubin-Johnson症候群およびRotor症候群遺伝子検査　44,275円
レット症候群遺伝子検査　44,275円
家族性海綿状血管腫遺伝子検査　44,275円
TNXB遺伝子検査　63,250円
メチルグルタコン酸尿症遺伝子検査　56,925円
アルポート症候群遺伝子検査　44,275円
がん関連シングルサイト解析　検査箇所数１　12,650円
　　　　　　　　　　　　　　検査箇所数２　16,445円
　　　　　　　　　　　　　　検査箇所数３　20,240円
　　　　　　　　　　　　　　検査箇所数４　24,035円
　　　　　　　　　　　　　　検査箇所数５　27,830円
sanger法による単一エクソン解析　検査箇所数１　18,975円
　　　　　　　　　　　　　　　　検査箇所数２　32,890円
　　　　　　　　　　　　　　　　検査箇所数３　46,805円
　　　　　　　　　　　　　　　　検査箇所数４　60,720円
　　　　　　　　　　　　　　　　検査箇所数５　74,635円
ミトコンドリア遺伝子検査　15,200円
CancerNext　391,070円
CancerNext（-）BRCA　325,070円
BRCANext　284,370円
BRCANext（-）BRCA　262,370円
BRCANext-Expanded　317,370円
BRCANext-Expanded（-）BRCA　273,370円
ColoNext　290,970円
ProstateNext　268,970円
PancNext　266,770円
BrainTumorNext　334,970円
MelanomaNext　250,270円
RenalNext　290,970円
PGLNext　268,970円
CancerNext-Expanded　592,370円
CustomNEXT-Cancer　206,270円
Specific Site Analysis（Ambry）　41,270円
Specific Site Analysis（Other）　57,770円

妊孕性カウンセリング料（１回につき）　5,500円

造血幹細胞移植における組織適合性試験検査料等
HLA遺伝子型（11座）検査（NGS法）　55,650円
HLA-A,B,DRB1遺伝子型検査（Luminex法）　35,690円
HLA-A,B,DRB1+C遺伝子型検査（Luminex法） 45,910円
各遺伝子型検査（Luminex法）　各15,120円
　　（HLA-A,B,C,DRB1,DQA1,DQB1,DPA1,DPB1）
抗HLA抗体スクリーニング検査 13,300円
抗HLA抗体同定検査　24,200円
移植後キメリズム検査　１回 31,450円
T-Cell,B-Cell,NK-Cell,マクロファージ各分画検査+顆粒球分画検査　１回 12,100円
リンパ球分画検査+顆粒球分画検査　１回 6,050円
なお、緊急性を要し至急で検査を依頼した場合は、各検査料の2割を加算して請求することとする。

おむつ代　１枚につき 30円（税抜）

入院セット　１セットにつき 2,178円

B型肝炎訴訟に係る検査料
HBV分子系統解析検査　25,100円

妊娠と薬情報に係る相談料
１回（30分まで） 5,500円
30分を超える場合（30分毎） 5,500円

予防接種料金
５種混合ワクチン（ゴービック水性懸濁注シリンジ）　18,000円（1回につき）
HPVワクチン（シルガード9水性懸濁筋注シリンジ）　30,000円（1回につき）
RSウイルス抗体製剤（ベイフォータス筋注）　50mg　461,000円（1回につき）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　100mg　908,000円（1回につき）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　200mg　1,815,000円（1回につき）
肺炎球菌ワクチン（プレベナー20水性懸濁注）　11,000円（１回につき）
RSウイルスワクチン（アブリスボ筋注用）　28,000円（１回につき）
乾燥ヘモフィルスb型ワクチン（アクトヒブ）　6,800円（１回につき）
乾燥弱毒生おたふくかぜワクチン　4,900円（1回につき）
乾燥弱毒生水痘ワクチン　6,900円（1回につき）
乾燥細胞培養日本脳炎ワクチン（ジェービックV）　5,900円（1回につき）
乾燥弱毒生麻しん風しんワクチン（ミールビック）　8,500円（1回につき）
４種混合ワクチン（テトラビック皮下注シリンジ）　11,000円（1回につき）